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单次血液透析充分性评价指标与标准

2019年01月12日 热度:255 ℃

        推荐单次血液透析的尿素清除率:单室尿素清除率(spKt/V)≥ 1.2;尿素下降率(URR)≥ 65%;尿素清除率监测频率:推荐每 3 个月 1 次,建议每月 1 次。

(一)血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集

1.血液透析充分性指标:尿素清除率:代表小分子溶质清除水平,常用指标为 spKt/V 或 URR;β2- 微球蛋白(β2-MG)清除率:代表中分子毒素清除水平。

2.spKt/V 的测定方法:采集透前、透后患者血液样本,获得尿素氮数据,然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算 Kt/V 的方法,常用为 Daugirdas 单室模型公式:Kt/V =-In(R- 0.008t)+(4-3.5R)x∆BW/BW,R 为透后尿素氮 / 透前尿素 氮,t 为治疗时间,∆BW 为超滤量,BW 为透后体重。

为了更加精确地评估尿素清除率,考虑到血液透析治疗后中心池尿素水平的反跳,也可以采用平衡后 Kt/V(eKt/V)方法进行评估,但最为常用仍为 spKt/V。

3.URR 的计算方法:较 Kt/V 计算简单易行,通过测量透前、透后尿素氮浓度即可得出:URR =(C0- C)/C0,C0 为透前尿素氮,C 为透后尿素氮。

4.血液样本的采集:血液采样部位及采样时间可影响 Kt/V 和 URR 的测定结果,导致血液透析充分性评估出现误差。因此,强调规范采集血液样本的重要性。推荐血液采样方法:透析前血样从血管通路的动脉端采集,透析后血样采集首先停止超滤,降低血流为 50 mL/min,等待 15s 后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。

5. 尿素清除率的监测频率:不同国家和地区对于监测尿素清除率的周期要求不同,如美国、欧洲均要求每月进行 1 次采血监测血液透析充分性,加拿大则采用 6~8 周的监测间隔。我国现行《血液净化标准操作规程(2010 版)》每求为每 3 个月 1 次采血监测,但实际上部分地区半年左右才监测 1 次。因此,本指南推荐每 3 个月 1 次, 建议有条件的血液透析中心每月 1 次。

(二)血液透析充分性标准 

1. 适用的血液透析方案:美国肾脏病患者生存质量指南(K/DOQI)指出,每周 2 次血液透析不适用于残肾肾小球滤过率(GFR))<2 mL / min / 1.73 m2  的患者。增加透析次数有助于改善睡眠、睡眠中缺氧以及营养状态等。国内回顾性研究证明,每周 2 次血液透析需要在延长单次透析时间,并且控制周总超滤量的前提下,方可收到较好的治疗效果。

故本指南推荐血液透析方案:每周 3 次,每次 4~4.5 h(残肾 GFR > 2mL / min / 1.73 m2 时,如采用每周 2 次血液透析,建议每次透析 5 ~ 5. 5 h)。本指南提出的血液透析充分性标准适用于接受上述血液透析方案的患者。

2. 血液透析充分性标准的依据:血液透析治疗只是部分替代了肾脏功能,治疗总体目标是有效清除毒素、调控体液容量、最大限度保持患者体内微环境稳定。虽然尿毒症毒素的有效清除有助于改善患者生活质量及预后,但是也有证据表明,过高的 Kt/V 值对患者生存率并无益处。日本透析登记数据表明,spKt/V 值 > 1. 8 增加血液透析患者死亡率。

我国目前较多患者采用每周血液透析 2 次,甚至间期更长的透析方式,患者依从性不佳。

K/DOQI 建议根据患者不同残肾功能而设定不同的单次血液透析充分性,本指南在充分考虑各地实际条件、医疗资源、卫生经济学的前提下,提出如下标准,以期最大限度满足血液透析患者基本治疗要求:推荐单次透析 spKt/V ≥ 1.2,条件允许时 spKt/V ≥ 1.4 更佳;单次透析 URR ≥ 65%,条件允许时 URR ≥ 70% 更佳。

(三)单次血液透析充分性不达标的建议与策略

对于血液透析充分性不达标的患者,积极分析并寻找原因至关重要,常见原因与解决方法如下:

1. 血清肌酐和尿素氮水平:当血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明显增高,但每次透析后两者下降幅度 >70%,结合其他指标提示患者营养良好;如果单次透析后尿素与肌酐指标下降幅度 <50% 时,则提示患者透析不充分; 如果透析前血肌酐和尿素氮指标均较低,则提示患者可能存在营养不良,多与透析不充分相关,此时患者多表现为体重明显低下,肌肉含量较少。

如果患者透析前血清肌酐水平明显升高,而尿素氮水平较低,此时常提示患者蛋白质限制过严,有可能诱发蛋白营养不良,应进一步计算患者的蛋白摄人量; 如果透析前患者血清肌酐水平较低,而尿素氮水平明显升高,则有可能为血液透析不充分,此时患者多可能是消痩者,肌肉含量不足所致。

2.患者因素:由于心功能等因素(如严重心肌病变、心律失常、严重低血压等)患者不能耐受透析治疗,不能有效达到上述每周 3 次、每次 4 ~ 4.5 h 的标准。可以考虑每日短时透析疗法,或转为腹膜透析治疗。

3. 技术因素:血流量低(如内瘘功能不良、临时或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量低下等),无效再循环(如血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等),透析器膜面积过小(对于体型较大者而言),透析中凝血导致有效膜面积下降(患者高凝、抗凝剂剂量不足等)。

复用透析器、 特别是在过度复用状态时将发生血液透析充分性不足,应按照不同的原因进行技术改进。

4. 血液 / 透析液流速

常规透析血流量一般为 200 ~ 300 mL/min,血流量 >300 mL/min 可以提高溶质清除率。血流量从 200 mL/min 升至 300 mL/min 可增加溶质清除率 15% 以上,并可减少抗凝药总量,降低出血并发症。常规透析液流速 500 mL/min,提高透析液流速(600 ~ 1 000 mL/min)可增加透析器膜内外溶质浓度梯度,促进血循环中毒素转运,提高透析充分性。

近年,维持性血液透析患者中分子毒素对长期生存的影响越来越受到关注,高通量透析和血液透析滤过在欧洲已是非常普遍的治疗模式。虽然,大规模的长期预后临床研究的证据显示,高通量透析仅能改善部分特定患者的临床预后,但其对中分子毒素的清除作用仍有助于提高患者治疗效果与生活质量。

目前临床上普遍应用β2-MG 作为反映患者体内中分子毒素水平以及评价透析模式的中分子溶质清除能力的标志物,大量文献提示血β2-MG 水平与患者淀粉样变、腕管综合征等并发症密切相关。据全国血液净化病例信息登记系统的数据,我国高通量透析和血液灌流逐年增加,2014 年底 27.9% 患者采用了高通量透析。

因此,考虑到我国现有技术与条件,有条件的单位可以把β2-MG 清除率纳人到日常血液透析质量控制与管理范畴内,推荐单次透析β2-MG 清除率:β2-MG 下降率 ≥ 30%,理想值 ≥ 50% 或膜清除率 >20 mL/min。

目前增加中分子毒素清除的手段通常是采用高通量透析或血液透析滤过或血液透析联合血液灌流,相比普通透析,高通量透析要求更好的膜材料及更优质的透析用水。为了实现更强的对流清除,高通量透析模式要求使用超纯透析液,以降低细菌和内毒素引起的慢性炎症状态风险;膜材料方面除要求较高通量以外,也要求采用合成膜。

在关键参数上满足治疗要求【超纯透析液:内毒素 <30 EU/L,细菌 <100 CFU/L;高通量透析膜:超滤系数 Kuf>20 mL /h/mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa);高效透析膜:KoA >600 mL/min;高渗透性透析膜:β2-MG 清除 >20 mL/min】。

作者:中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组

来源:丁香园。

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