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陕中附院ICU医院感染目标性监测经验分享

2018年12月15日 热度:982 ℃

作者:陕西中医药大学附属医院感染管理科     魏巧妙

审校:魏秋霞

编辑:董宏亮

  导 读

     《医院感染管理办法》及等级医院评审标准等国家规范都要求医疗机构必须开展医院感染监测工作,为了使这项工作规范化,还专门制定下发了《医院感染监测规范》,规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法。现将我院开展的目标性监测工作汇总(部分结果不展示,仅展示方法)抛砖引玉分享给大家。同时,也衷心希望各位老师能多提宝贵意见,便于我们改进工作流程。

ICU医院感染目标性监测

ICU是危重症患者集中的区域,是医院感染管理的高危科室,也是医院感染预防与控制的重点部门。对ICU进行医院感染目标性监测,了解ICU的医院感染情况,才能明确ICU医院感染预防与控制的目标和方向。现将我院2017年第四季度ICU医院感染目标性监测结果报道如下。

1资料与方法

1.1 监测对象

2017年10月1日-2017年12月31日入住ICU,入住时间>48小时的患者,患者转至普通科室后持续追踪48小时。

1.2 监测方法

按照《全国医院感染监测网重症监护室(ICU)医院感染监测方案(2008版)》中监测事项和表格要求对ICU进行目标性监测,监测前由医院感染管理专职人员对ICU全体医护人员、微生物室工作人员进行培训。ICU感控护士每日固定时间记录《ICU患者日志》;ICU感控医师按照临床病情分类标准及分值,每周固定时间(4次/月)对在科患者进行一次临床病情评分,填写《ICU患者各危险等级登记表》;医院感染管理专职人员通过查看病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等医疗文书,持续观察每位被调查的ICU患者;并填写院感科制定的《ICU个案调查表》,内容包括患者基本信息、医院感染情况、三导管留置和感染情况、微生物送检等资料。

1.3 诊断标准

根据卫生部制定的《医院感染诊断标准》判定是否为医院感染。

1.4 统计分析 

将表格中各项数据录入Excel电子表中,按照《《全国医院感染监测网重症监护室(ICU)医院感染监测方案(2008版)》》中计算公式进行相关数据汇总、分析。

2结 果

2.1 医院感染率

共监测ICU人数 a人次,监测总日数b天,医院感染人数c人,d例次,患者日例次感染率e,平均病情严重程度为f,调整后日例次感染率为g,见表1。

表1 ICU医院感染率

*1.根据计算公式:

每月监测人数=当月新入ICU人数+上月末住在ICU人数;

合计=6月末住在ICU人数+第四季度新入ICU人数,

由于病人存在跨月住院或在不同月份发生医院感染,故分月计算时,在不同的月份分别计算为当月的监测人数和感染人数,按季度计算时为一个监测人数和一个感染病人多例次(多部位)感染,故分月统计的检测人数和医院感染人数多于季度感染人数。

*2.每周按照“ICU监测病人临床病情分类标准及分值”对病人进行评定,评定结果记载“ICU月报表”中,然后计算ICU病人的病情平均严重程度,其计算方法如下:

2.2 医院感染部位分布

a例下呼吸道感染(其中b例为呼吸机相关性肺炎),c例导尿管相关泌尿道感染,d例胸膜腔感染,e例褥疮感染。

2.3  ICU导管使用率

见表2

表2 ICU导管使用率

2.4  ICU导管相关感染率 见表3

表3 ICU导管相关感染率

2.5  标本送检及病原体分布情况 ICU a例医院感染病例,病原学送检b例,送检率100%,病原体分布见表4。

表4 ICU医院感染病原体分布

*括号内为多重耐药菌的株数

3分析

3.1 医院感染监测   

2017年第四季度我院ICU调整日例次感染率a,均低于我院第三季度b和全国5.9‰,第四季度医院感染率显著降低可能与本季度ICU层流设备维修期间(为期一月)患者周转率高有关,也与我院长期开展ICU目标监测、医院感染控制取得的成效密不可分。医院感染部位以下呼吸道感染为主,其中呼吸机相关性肺炎发生率较高,这与ICU收治危重患者中以外伤居多,入科时患者处于昏迷状态,易发生误吸,增加了吸入性肺炎发生的风险;且ICU层流设备维修期间保洁员与工作人员工作量显著增加,导致床单元消毒频次降低、设备仪器表面清洁消毒不彻底,增加了感染的几率。

3.2 三导管相关感染监测   

导尿管相关泌尿道感染发病率a和呼吸机相关性肺炎的发病率b,低于第三季度(第三季度导尿管相关泌尿道感染和呼吸机相关性肺炎的发病率分别为c、d),高于全国水平(导尿管相关泌尿道感染和呼吸机相关性肺炎的发病率分别为1.92‰、20.30‰),提示ICU三导管相关感染的防控工作较上季度有所改进,但仍存在措施落实不到位的情况,感染管理科专职人员在日常监测中亦发现非ICU工作人员为患者进行诊疗时手卫生依从性差、ICU环境表面清洁消毒质量督导工作薄弱;对此,院感科利用晨交班时间向科室反馈监测结果及其日常监测中存在问题,协助科室对部分工作人员,尤其是保洁员和实习生进行三导管防控措施强化培训学习。

在后期目标性监测中,院感科将继续督导科室监控小组加强三导管相关感染防控措施落实情况的自查,并重点监测呼吸机相关性肺炎防控措施落实情况。

ICU目标性监测不仅有利于及时发现ICU医院感染、病原菌的变化趋势,而且能发现感染相关危险因素和薄弱环节,确定感染预防控制的重点和方向,以制定合适的控制措施,从而更好地降低医院感染的发生率。

 附件:

全国医院感染监测网重症监护室(ICU)

医院感染监测方案(2008版)

1 监测目的

1.1监测ICU患者医院感染率;

1.2建立ICU患者医院感染相关数据比较体系;

1.3发现医院感染流行和暴发;

1.4减少导管留置和器械相关感染的发生;

1.5利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范;

1.6评价控制效果。

2 监测对象及ICU类型的选择

2.1监测对象 被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者;与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即患者住进ICU的时间≥48小时,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。

2.2 ICU类型的选择  各医院根据本院情况只少选择一个ICU或选择多个ICU作为监测单位,优先选择综合ICU和侵入性操作较多、医院感染率较高的ICU。

3 监测指标

不同类别ICU的总体医院感染率,日感染率及调整感染率,器械(中心静脉导管、导尿管、呼吸机)使用率及其相关感染率。

4 器械相关感染定义

4.1呼吸机相关肺炎感染前48小时内使用过呼吸机,有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据,或临床医生诊断的肺部感染。

4.2中心静脉导管相关血流感染  感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和(或)低血压等),血培养至少可获得1个阳性的结果,导管半定量细菌培养阳性(>15CFU/导管尖段5cm)或导管定量培养阳性(>10

3

CFU/导管段),并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同,除血管内导管外,无其他明确的血液感染源。

4.3导尿管相关泌尿道感染近期内留置导尿管史(通常为7天内),有或无泌尿道感染的临床症状和体征,尿培养革兰阳性球菌数≥10

4

CFU/mL,革兰阴性杆菌数≥10

5

CFU/mL

5 监测方法

5.1前期准备工作 监测开始前对微生物室及ICU主任说明该项目的意义和方法,取得支持和配合。

5.2 医务人员的教育和培训

5.2.1对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训,掌握器械相关感染的诊断标准;严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。

5.2.2使用海报、宣传手册和卡片等手段广泛宣传教育,以利于监测工作顺利进行,收集数据的准确。

5.2.3确保ICU护理质量,以减少器械相关感染的发生率。

5.3各级人员职责与任务 

为了能保证ICU医院感染调查工作顺利进行,资料准确、详尽,需要各级人员积极配合。各级人员职责与任务如下。

5.3.1医师  ①严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。②当发生或怀疑器械相关感染时,应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养,在考虑中心静脉导管相关血流感染时,应首先判断导管是否仍有保留的必要性,根据保留与否,分别采用不同的送检方法。③正确填写检验报告申请单。④根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。

5.3.2护士  ①每日晨8时(或午夜12时)登记ICU患者日志。②观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛,不明原因的发热,或其他提示发生局部或血流感染的迹象时,应检查插管部位。③记录导管置入和拔除的时间以及操作者。④加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管(短导管)每2天更换一次纱布敷料,每7天更换一次透明敷料;当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时,更换敷料。⑤当发生感染或怀疑感染时,按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室(厌氧培养要在10分钟内送检)。⑥通知医院感染监控专职人员。

5.3.3微生物室工作人员 ①接收标本时应初步确认送检标本是否合格。②在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测,如痰标本,痰液涂片镜检应见到鳞状上皮细胞<10个/低倍视野和白细胞>25个/低倍视野或鳞状上皮细胞∶白细胞≤1∶2.5;免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在。③严格遵守检验操作规程,如尿培养,中心静脉导管的定量和半定量培养,血培养(在必要时)应进行定量细菌培养,在进行中心静脉导管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间。细菌培养阳性后,立即进行革兰染色,电话报告所见及初步意见;传代培养后进行初步药敏试验并报告;在进行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告。血培养若培养阴性时,第三天报告1次,之后3天若有阳性可以补发报告。④用计算机打印结果报告单时,标本名称应严格按照送检单填写。

5.3.4医院感染监控专职人员 ①对监测科室的医护人员进行培训,掌握医院感染定义与诊断标准。②持续观察ICU患者,在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。③查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等,向医师、护士了解情况,根据患者临床征状体征、相关检查(胸部X线检查、微生物学检测)结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是,填写ICU医院感染病例监测表。④负责检查ICU护士填写的ICU患者日志(每日填写,避免遗漏),并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。⑤输入医院感染监测数据,每月小结,观察与感染相关的因素,提出临床干预措施。⑥将监测数据反馈给监测科室,不断改进质量。

5.4 感染标本的采集方法

临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率,提高送检标本的合格率,正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限,及时发现疑似病例。       

5.4.1中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法

临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。①适合于保留导管 标本采集要求:从该可疑的中心静脉导管相关血流感染(CR-BSI)患者至少采取2套血培养,其中至少一套来自外周静脉,另一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集,两套血标本的采血时间必须≤5分钟,分别标记清楚。②适合于导管拔除 标本采集要求:从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板滚动培养。采血方法:采血者用速干乙醇消毒液洗手;75%乙醇消毒培养瓶的橡胶塞,待干60秒;用络合碘消毒皮肤,消毒范围的直径为5cm,待干60秒钟后进行穿刺;穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血时间必须≤5分钟。③每瓶采血10mL,尽量保证两套血培养采血达40mL,提高阳性检出率。④采血后,血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。

5.4.2痰培养标本采集方法

①患者能自行留痰者  让患者嗽口后,采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内,盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰,避免唾液。②无法咳痰或不合作者  协助患者取适当卧位,由下向上叩击患者背部,戴好无菌手套,无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内,加盖送检。注意严格无菌操作;无菌集痰器开口高的一端接吸引器,低的一端接吸痰管。

5.4.3尿标本采集方法

①中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴,撑开外阴或翻转包皮,收集中段尿1050mL。②导管尿  络合碘消毒导尿管(接头上端近会阴部)两遍,用无菌注射器抽取导管尿10mL。注意采集后立即送检,若不得不延迟,标本应保存于4℃。

5.4.4切口分泌物采集方法 见外科手术部位感染监测方案。

5.5调查登记方法

5.5.1医院感染监控专职人员每天到选定的ICU,对监测起始时间已住进ICU和此期间新进入ICU的所有患者进行调查,观察每个患者医院感染发生情况,有医院感染者填写ICU医院感染病例监测表,医院感染包括所有感染部位。

5.5.3ICU医院感染病例监测表的填写 ICU医院感染病例监测表见表1。

表1  ICU医院感染病例监测表

患者编号

一、一般情况

姓名   住院号  性别:男   女   年龄岁 月 天

入院日期年月日      转入ICU日期/时间

转出ICU日期/时间        转出至病房 或 出院

临床诊断 ;  ;

转归   治愈 /  好转  /未愈  /死亡  /其他

二、医院感染情况

     感染部位          感染日期                   相关侵入性操作

(1)                     使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管

(2)                     使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管

(3)                     使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管

   标本名称     送检日期     病原体         药物敏感结果

(1)                

(2)                

(3)                

                                                         填表人

此监测表是医院感染监测基本数据登记表,以登记调查期间发生医院感染的病例。监测表包括两个方面的内容。

5.5.3.1一般资料  姓名、住院号、性别、年龄、入院日期、转入ICU日期/时间、 转出ICU日期/时间、转出至病房/出院、临床诊断。

5.5.3.2医院感染情况 感染部位,感染日期,是否有相关侵入性操作,医院感染标本名称、送检日期、病原体、药敏结果等。

ICU医院感染病例监测表的填写说明:①表中所列项目是必填项目,各医院可根据本院开展工作的具体情况增加其他项目。②患者编号  应用计算机软件处理资料的,每随机输入一个患者的信息,都有一个对应的号码,值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致,便于查询。

5.3.4 ICU日志填写  由ICU护士填写ICU患者日志(见表2),每日8AM或每夜12时填写,避免遗漏。每日登记进入ICU新住进患者数;每日住在ICU患者数;使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数,上月末日住ICU患者数;上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出ICU的患者数。新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数;住在患者数指当日住在ICU的患者人数,包括新住进和已住进ICU的患者人数;中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。

表2  ICU患者日志(举例)

上月末日住ICU患者数  10/: 12/2007

日期

新住进

患者数

住在患者数

使用呼吸机

患者数

中心静脉插管患者数

导尿管插管

患者数

1

3

11

2

11

2

5

13

2

13

3

5

13

2

12

4

5

12

1

2

11

5

6

13

2

12

6

1

9

3

9

7

5

13

5

13

8

2

13

4

13

9

1

9

3

9

10

3

9

3

9

11

3

12

4

3

13

12

6

13

4

13

13

5

12

1

3

12

14

5

13

4

12

15

3

11

4

3

10

16

1

11

4

3

10

17

4

12

3

4

12

18

3

13

3

4

13

19

3

13

5

13

20

4

14

2

5

13

21

7

15

4

6

15

22

1

14

4

6

14

23

0

12

3

6

12

24

4

13

4

6

12

25

1

9

3

5

8

26

4

12

3

5

11

27

1

9

4

9

28

4

10

4

5

10

29

1

9

4

6

9

30

3

12

5

6

12

31

1

13

6

13

总计

100

367

105

127

358

注释: 中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC(经外周穿刺的中心静脉导管),

如果患者有1个以上中心静脉导管,只记录一次。

5.3.5 ICU月总结  根据ICU患者日志形成ICU患者月总结,它可提供处在某种危险因素(即ICU)的人群资料,在计算各种率时使用。由医院感染监控专职人员进行ICU月总结。包括:

本月新住进患者数指在本月新住进ICU的患者数,表2中为100人。

本月患者数指上月末住在ICU的人数加上本月每日新住进ICU患者人数的总数。表2中为110人。

本月住在ICU患者日数指本月患者住在ICU总日数,即本月每日住在ICU患者人数之和,表2中为367日。

本月使用呼吸机患者日数、本月中心静脉插管患者日数、本月留置导尿管患者日数指本月使用该器械的患者住ICU日数,本例分别为105、127、358。

5.3.6临床病情等级评定  每月分4(每周一次,宜相对固定),对当时住在ICU的患者按ICU监测患者临床病情分类标准及分值(表3)进行病情评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数(见表4)。在评定时,按当时患者的病情进行评定,与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的患者,可能不属于同一临床分类级别。并非所有的患者均受到评定,为了方便,每月定为4周。

表3  ICU监测患者临床病情分类标准及分值

分类级别分值

A

1

只需要常规观察,而不需加强护理和治疗,(包括手术后只需观察的患者)。这类患者常在48小时内从ICU中转出。

B

2

病情稳定,但需要预防性观察,而不需要加强护理和治疗的患者,例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。

C

3

病情稳定,但需要加强护理和/或监护的患者,如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。

D

4

病情不稳定,需要加强护理和治疗,并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒(但还未出现昏迷、休克、DIC)。

E

5

病情不稳定,而且处在昏迷或休克,需要心肺复苏或需要加强护理治疗,并且需要经常评价护理和治疗效果的患者。

表4  ICU患者各危险等级患者数(举例)

/: 12/2007

临床病情等级

分值

1

2

3

4

A

1

4

3

4

2

B

2

3

C

3

2

3

4

2

D

4

2

3

1

E

5

2

1

6 监测数据统计

6.1感染率及调整感染率的计算

感染率的表达方式有2种,即病例(例次)感染率和患者日感染率。

病例(例次)感染率= × 100%

患者日(例次)感染率= ×1 000‰

平均病情严重程度(分)=

调整日(例次)医院感染率=

6.2器械相关感染率的计算

呼吸机相关肺炎感染率=× 1 000‰

中心静脉导管相关血流感染率=× 1 000‰

导尿管相关泌尿道感染率=× 1 000‰

6.3器械使用率的计算

呼吸机使用率= 

中心静脉导管使用率=

导尿管使用率=

例:某月对某综合ICU监测(见表2),共发生医院感染12例,其中呼吸机相关肺炎1例,中心静脉插管相关血流感染2例,留置导尿管相关泌尿道感染3例,胃肠道和手术部位感染各3例。“新入院患者数”100人,“住在ICU患者日数”为367日,“使用呼吸机患者日数”为105日,“使用中心静脉导管患者日数”为127日,“使用导尿管患者日数”为358日,ICU病人各危险等级患者数见表4,共计46例患者,总分值119分则:

①病例感染率=12/(100+10) ×100 %=10.91 %

②患者日感染率=12/367×1000 ‰=32.70 ‰

③平均病情严重程度=119/46=2.59

④调整日感染率=32.70 ‰/2.59=12.63‰

⑤呼吸机相关肺炎感染率=1/105 ×1000 ‰=9.52 ‰

⑥中心静脉导管相关血流感染率=2/127×1000 ‰=15.74 ‰

⑦导尿管相关尿路感染率=3/358×1000‰=8.38 ‰

⑧呼吸机使用率=105/367 ×100 %=28.61 %

⑨中心静脉导管使用率=127/367 ×100 %=34.60 %

⑩导尿管使用率=358/367 ×100 %=97.55 %

7 数据的整理、分析、比较及反馈

7.1专人负责,每日填写,避免遗漏,及时整理完善数据。

7.2如发现数据缺失,及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法),并采取改善措施。

7.3每3个月对监测指标进行小结,不断提高监测数据收集的准确性,与临床及时沟通。

7.4将本医院ICU器械相关感染率与湖南省或全国医院感染监控网资料进行比较。若感染率过高,应查找引起感染的原因,采取相应的控制措施;感染率过低,也应查找原因,是否存在漏报等原因。

7.5反馈监测资料,督促医生能及时完成各项检查和检验申请,为医院感染病例的正确诊断提供根据。减少器械使用时间和器械相关感染。

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