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要做好血气,真不是件简单的事

2018年12月26日 热度:912 ℃

对于整个检验过程来说,分析前阶段误差比例一直居高不下,血气标本同样如此,这可能导致血气分析产生错误和偏差的阶段,是血气检测最薄弱的环节,不适合的血气采血器会导致血气分析致命的错误。

根据CAP(美国病理学家学会)的实验室和POCT管理经验,不合格血气标本的主要原因包括:标本凝剂、标本存在空腔、采血量过低、气泡和未冰浴保存或延迟上机。需通过规范培训,让动脉采血人员对动脉穿刺以及相关并发症的处理有(相较静脉穿刺)更充足的技能储备,通过专业管理体系以防止标本与外界发生气体交换,拒绝和记录不合格样本,并不断改进质量控制流程。对于不合格的样本,在医生的要求下仍可以被检测和报告,但其结果是不可信的。

一、采血器具因素

注射器采集血气存在的问题:

1.    由于针筒与针栓之间摩擦力大,回抽针栓容易使针头移动滑出动脉,发生溶血或空气混入血标本影响检测结果的准确性。另外,一次性注射器性能不稳定,包括本身的氧扩散和密封不够严格,有研究显示,一次性注射器PaO2在15min内就开始下降,标本需在15min内送检。

2.    塑料注射器由于材质本身的特性具有一定的气体透过性,因此氧气以及二氧化碳可通过针筒筒壁和针栓末端,塑料注射器中氧气透过率是玻璃注射器的4倍至150倍。因次,为了避免管壁塑料材质透气性对标本气体交换的影响,最好选择管壁较厚、材质坚韧的高密度塑料材质。由于pO2和pCO2会逐渐改变,比较务实的做法是在采血后的15min内立即上机检测。

动脉采血针的优势:

1.    动脉血气针因自动充盈吸血排气功能、全密闭式,无空气进入。能有效保证血液中二氧化碳和氧的原始含量不变。可精确测定血气、自由钙离子、PH值等,穿刺成功率较高。

2.    注射器内呈负压真空状态,穿刺前拉回针栓置活塞于取血量处,使注射器内有等量于血的空气,进行穿刺时无需再拉动针栓,动脉压使动脉血自动流入针筒内,可使针头固定良好,同时能有效减轻患者疼痛程度,提高穿刺成功率。

3.    对于血气分析结果影响更小,更能客观地反应病情,商品化的标准动脉血气针能够完全排除“死腔”气体,同时进血时间更短,凝血机会更少。最重要的是针筒内预置足量固体钙平衡肝素锂抗凝剂,不仅抗凝快速完全,而且避免了液体抗凝剂对血标本的稀释作用 。采用独特的钙平衡技术处理的肝素锂抗凝剂:完全避免了传统抗凝剂对钠离子等电解质检测结果的干扰。

二、肝素的影响 

液体肝素对样本有一定的稀释作用。会下降的指标包括电解质、HCO3-、CO2、血红蛋白,而pO2和sO2在大多数情况下会上升,因为肝素溶液中的氧分压约为150mmHg。尤其是电解质变化最明显,因为血气分析仪所用的电极-电位差法所测的是血浆而非细胞中的电解质。实验证明,随着肝素对血液比例的加大,血气分析结果中,pH、pO2随之增加,pCO2随之降低。因此合适的肝素浓度非常重要。如果是使用固态肝素,那么必须保证采血器能够帮助血样与肝素快速完全的混匀以免抗凝不充分。为了使误差最小化,可容忍的注射器死腔中的溶液量应小于5%。但由于一滴水的体积已达0.05ml,很难做到稀释影响的最小化。因此,应尽量使用干式抗凝剂。

由于肝素具有与钙离子、钾离子、钠离子等阳离子的结合的特性,使得与肝素结合的电解质不能别离子选择性电极测得,导致最终检测检测结果偏低。这种效应对于血液标本中的钙离子尤其明显,导致检测结果偏差。如果肝素的浓度每增加100,000IU,分析结果中盖里浓度将会将降低0.13mmol/l。IFCC(The International Federation of Clinical Chemistry)指南提出,肝素浓度超过15000IU/L,必须使用钙平衡肝素锂以避免钙离子与肝素结合造成结果的假性降低。

三、样本采集的采血不当的影响

患者应保持舒适的姿势全身放松,平躺在床上或坐在舒适的椅子上5分钟以上或待呼吸平稳。门诊患者可能需要5分钟以上的时间来达到平稳状态。

患者接受外源氧气时样本采集时应有足够的时间保证达到“稳定状态”。除紧急状况和马上需要结果的情况(如属于紧急病情或昏迷状态)外,样本未在稳定状态下采集可能影响对报告结果的解读。所有采集前条件,如要求的FiO2、通气设备以及机械通气设置均应得到满足。如果FiO2发生变化,应在采样前等待至少20-30分钟以达到稳定状态。这种方式对于慢性肺病造成异常通气/扩散比率的患者尤为重要。病人吸氧时采血,测得的PaO2会升高。

四、气泡的影响

在采集标本是如果混入气泡,应立即排除。如时间过长,可使测定结果发生误差,具体表现为pH、PaO2升高,PaCO2降低。产生这种现象的原因,可能是空气中氧和二氧化碳含量与血液中存在明显差异,根据弥散原理,若血液中混入气泡,两相间的氧和二氧化碳必然发生交换,平衡后的结果就会出现PaCO2降低,而PaO2、pH升高。

五、标本溶血的影响 

标本送检过程中,如果溶血或凝血,将直接影响血气分析结果的可靠性。凝血的标本会堵塞仪器的管道系统。血液如果溶解,会使得血气结果中的pO2、pCO2升高,pH值降低。这是因为动脉血红细胞内的pO2、pCO2高于血浆,pH则低于血浆。并且溶血也会造成钾离子检测结果的假性升高,因为人体95%的钾离子在血细胞内,血细胞破裂,钾离子浓度就会上升。产生溶血的原因来自于四方面原因,第一是采血器针尖过细,第二是若使用非自动充盈的动脉采血器,针栓抽吸过程中,有可能由于抽吸动作过快,导致血细胞破裂,从而溶血。第三则是血样采集后混匀是时动作过于剧烈。第四则是在标本运输中受到剧烈震荡,造成标本的溶血。

六、标本没有摇匀的影响  

标本分析时是否充分摇匀,也会影响血气检测的结果。这主要是因为空针注射器前端死腔中有肝素,而肝素的pH值为6.56,没有和血液完全混匀,可直接导致测定的结果偏酸。Hb值可能因血液分层的不同而波动,而pO2、pCO2变化不大。

七、标本放置时间的影响 

标本一般要及时完成测定,如果不能及时完成分析,在室温条件下(25摄氏度以下)放置不得超过15分钟。15分钟内不能完成测定,应该在冰水混合物(4摄氏度左右)保存,但不得超过30分钟。否则,所测得的血气结果会发生偏差,即测得血气结果中pH、pO2会降低,pCO2会升高。标本不能放在冰箱冷冻室中保存,否则标本复温后,红细胞会溶解,从而使测得的血气结果(尤其是K+)出现误差。对于乳酸、白细胞、血小板计数或特殊检测(如肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2 )或“分流”研究),应在采样后立即或5分钟内检测。

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